Фаза I клинично проучване върху хранителната добавка Agaricus blazei Murill при онкоболни пациенти в ремисия

Satoshi Ohno,_{1, 2} Yoshiteru Sumiyoshi_{,3, 4} Katsuyoshi Hashine_,4 Akitomi Shirato_,4
Satoru Kyo_,2 and Masaki Inoue₂
1 Consolidated Research Institute for Advanced Science and Medical Care, Waseda University (ASMeW),
513 Wasedatsurumaki-cho, Shinjuku-ku, Tokyo 162-0041, Japan
2 Department of Obstetrics and Gynecology, Graduate School of Medical Science, Kanazawa University,
13-1 Takaramachi, Kanazawa, Ishikawa 920-8640, Japan
3 Department of Urology, Gengendo Kisarazu Clinic, 4737 Takayanagi, Kisarazu, Chiba 292-0014, Japan
4 Department of Urology, Shikoku Cancer Center, 160 Ko, Minamiumemoto-machi, Matsuyama, Ehime 791-0280, Japan
Correspondence should be addressed to Satoshi Ohno, satoshi.ohno55@gmail.com
Received 31 October 2009; Revised 27 September 2010; Accepted 17 February 2011
Copyright © 2011 Satoshi Ohno et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Въпреки факта, че много онкоболни пациенти ползват комплементарна и алтернативна медицина, в това число и Agaricus blazei Murill (ABM), безопасността на тези продукти все още не е добре изучена. Раково болните в ремисия приемаха 1.8, 3.6, или 5.4 g ABM гранулиран прах (KyowaWellness Co., Ltd ., Tokyo, Japan) перорално дневно за 6 месеца. Страничните събития се оценяваха по субективни/обективни симптоми и лабораторни данни, съгласно общоприетите терминологични критерии за страничните ефекти на Националния Раков Институт версия 3.0 (NCI-CTCAE v3.0). Седемдесет и осем пациента бяха оценявани за безопасността на ABM (30/24/24 субекта при 1/2/3 дозировка на ден, респ.). Странични ефекти бяха наблюдавани при 9 пациента (12%). Повечето от тях бяха храносмилателни по природа, като гадене и диария, а един пациент получи хранителна алергия, свързана с дисфункция на черния дроб, следствие на употреба на лимфоцитен лекарствен продукт. Наблюдаваните странични ефекти, обаче, не бяха дозо-зависими по характер. Това проучване показа, че АВМ не причинява проблеми при повечето пациенти на база лабораторните параметри при дозите, тествани над шест месеца. Това клинично проучване подкрепя предходни свидетелства, че АВМ продуктите като цяло са безопасни, изключвайки евентуална алергична реакция.

1. Въведение

Навлизането на комплементарната и алтернативната медицина (САМ) нараства в световен мащаб и се дължи на нарастващия обществен интерес върху природните и холистични терапии и потока от информация в интернет и масовите медии. В Япония, изследователска група бе подкрепена с държавна стипендия в помощ на изследването на рака от Министерството на здравето, труда и благоустройството като част от Национално интердисциплинарно проучване. Целта бе да се оцени използването на САМ при пациенти с рак и по специално приема на продукти на САМ [1]. Проучването откри, че честотата на ползване на САМ сред японските пациенти с рак е 44,6% (1382 от 3100). Най-често ползвани продукти на САМ се оказват гъбите (Agaricus 60.6%, активен хексоза-свързан компонент 8.4%, и Ganoderma lucidum 6.3%).

Агарикус продуктите се екстрахират от гъбата Agaricus blazei Murill. Agaricus blazei Murill (известна в Бразилия като “Cogumelo do Sol” и “Himematsutake” в Япония) е гъба, произхождаща от Бразилия и с широко разпространено култивиране за медицински цели в Япония. В Бразилия традиционно Агарикус е ползвана при различни заболявания като диабет, атеросклероза, хепатит, хиперхолестеролемия и сърдечни заболявания [2]. В Япония, изследователите експериментално успяват да демонстрират антиоксидантни, антимутагенни, антитуморни, инхибиращи и предпазващи от рак и имуномодулиращи ефекти на Agaricus blazei Murill [3-12]. Експерименталните проучвания допълнително увеличават популярността на гъбата в Япония, като рефлектират и върху повишения търговски интерес не само за производство, а и за регистрация на нови марки и продукти. Липсата на значима токсичност бива доказана в инцидентни проучвания (с SPF-получени F344 плъхове и бигъли). И, допълнително, в продължителен сравнителен анализ с експериментални животни (SPF-получени F344 плъхове)(1998-2002) съгласно ръководството на FDA GLP [13].

От 1991 насам Agaricus blazei Murill добива много голяма популярност като хранителна добавка в Япония. Само за първите 10 години, потребителите на Agaricus blazei Murill се увеличават от стотици на хиляди, като не са съобщавани някакви сериозни странични ефекти, свързани с консумацията на гъбата. През 2001, обаче, е докладван клиничен случай за 3 пациента с терминален рак [IIIC овариален рак, IIIA, рак на гърдата и метастатичен рак на гърда (HBV-носител)], които били подложени на режим от множествено комбинирана химиотерапия и консумация на добавка Agaricus blazei Murill. Всичките три случая проявили изключително остри хепатити с фатален изход за два от тях. Като краен резултат възникнала и спекулацията, че вероятно хепатитите се дължат на приема на Agaricus blazei Murill [14]. В хода на дългата история на употреба на химиотерапията, обаче, има твърде много доказателства (над 1000 публикации), които посочват друго. Дали единична или дали комбинирана, и в двата случая химиотерапията, с или без радиационно третиране, води често до проява на остри до фатални хепатити или до внезапна смърт. Това се дължи на леталното усилване на химиотерапевтични агенти от микроколичествата ендотоксин при ракови пациенти [15-25]. Освен това, третирането с радиация или химиотерапевтични агенти, доказано причинява фатално реактивиране на хронични хепатит В вирусни инфекции в онкоболни пациенти, носители на хроничен хепатит [26-28]. Противно на това, клинично, плацебо-контролирано проучване на токсичността, не показва съществени токсикологични находки [29,30]. Много на брой други клинични изследвания с Agaricus blazei Murill не показват съществена токсичност, включително и остри хепатити или умерена хепатотоксичност [31-41]. Несъмнено, именно този клиничен случай кара Японската комисия по безопасност на храните да бъде упълномощена от Японското правителство да оцени безопасността на хранителните добавки с Agaricus blazei Murill. В предварителните изследователски данни за генетична токсичност, само 1 от 3 тествани търговски продукта Agaricus blazei Murill, е докладван с позитивен резултат. Тези предварителни резултати от теста за мутагенност (Ames’ test) са докладвани пред обществеността от Министерството на здравето, труда и благоустройството на 13 февруари 2006 [42]. Незабавно след съобщението, добавката Agaricus blazei Murill, с позитивен резултат, доброволно била изтеглена от пазара и спряна от производство. Всички останали производители на Agaricus blazei Murill, продължили да предлагат своите продукти. През август 2006, индустрията в Япония създава Асоциация на производителите на Agaricus blazei Murill, за да осигурят насоки за оценка на безопасността, ефективността, качествен контрол и проследяване на всички публикации, свързани с хранителните добавки Агарикус [43]. Първоначалните резултати били внимателно преразгледани и продължително тествани при трансгенни F344 плъхове LacI с различни тестови системи за генетична токсичност [44]. Крайните данни демонстрирали неоспорими отрицателни резултати за изходната проба [45], която първоначално била обявена за положителна и изтеглена от пазара. Станало ясно, че първоначалните резултати от Ames’ теста са неправилно интерпретирани и в крайна сметка показват фалшива позитивност [46-49] и са твърде прибързано съобщени от властите без по-нататъшно валидиране на първоначалните резултати.

Има поне 20 производителя и приблизително 100 хранителни добавки, получени от гъбата Агарикус. Годишната консумация на тези хранителни добавки, получени от Agaricus blazei Murill, е приблизително 15-20 тона в Япония. Изхождайки от тези значителни цифри, японското Министерство на здравето, труда и благоустройството проявява интерес към безопасността на тези вече търговски добавки Агарикус. Широкото потребление от страна на японските потребители стои в основата на решението да се подкрепи подобно клинично проучване за оценка на безопасността на Agaricus blazei Murill. Подбора на хранителни добавки Агарикус, които да бъдат тествани, бе основан на годишната консумация на всяка една от търговските хранителни добавки Агарикус. На годишна база, 70 % от японските потребители, избират Kyowa’s Sen-Sei-Ro продукти (Kyowa Wellness, Co, Ltd., Tokyo, Japan) измежду всички продукти в търговската мрежа на база Агарикус. Неочаквано, в резултат на ограничено финансиране за това проучване, изследваната група бе намалена до 80 пациента.

Изучавания продукт бе поръчан от обществен фонд в помощ на изследването на рака от Министерството на здравето, труда и благоустройството, Япония. Няма изследовател в това проучване, деклариращ финансови или друг тип конфликт на интереси.

2. Методи и материали.

Това проучване бе одобрено от бордовете на Университетска болница Каназава и Раков Център Шикоку. Пациентите бяха пренасочвани от Катедрата по Акушерство и гинекология при Университетска болница Каназава и от Катедрата по Урология при Раков Център Шикоку, респективно. Преди пациентите да бъдат включени, са им предоставени необходимите информирани съгласия. Обобщението на данните, взимайки по внимание страничните ефекти на тестваните проби, бе осъществено независимо от Комисия за Проследяване и Оценка на Клиничната ефективност и Странични ефекти.

2.1 Критерии за подбор. Критерия за включване (Таблица 1) бе пациенти с рак, които са в пълна ремисия без клинични данни за възобновяване на раковото заболяване на база (i) рутинно проследяване на клиничната оценка след хирургично лечение, лъчелечение и химиотерапия. Да не е прилагана ракова терапия (ii) поне 30 дни преди включване в проучването, да не са ползвани хранителни добавки (iii) и да липсват доказателства за остра органна дисфункция (iv) (нивата на аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза и R-глутамил транспептидаза да са двойно завишени над горните граници за нормални нива). Пациентите, отговарящи на съответните критерии биваха пренасочвани за проучване в периода февруари до август 2008.

Демографските и клиничните характеристики на предварително третираните включени пациенти (n=78, мъже – 46, жени – 32) са показани в Таблица 1. Средната възраст на тези 78 пациента бе 65.6±10.3 (или възраст 29 – 79 години). От тези 78 пациента раковите диагнози варираха от рак на простата, рак на ендометриума, рак на пикочен мехур, рак на яйчници, рак на шийката, рак на стомаха до такива, включващи ендометриална стромална саркома, маточна саркома, вагинален рак, устна левкоплакия, рак на гърдата и карцином на бъбречните клетки в ранен и напреднал стадий. Лечението преди включване в проучване бе хирургично (57 пациента), химиотерапевтично (19 пациента) и лъчетерапевтично (30 пациента), респективно.

2.2 Протоколи на проучването. Избрания тестов продукт, Sen-Sei-Ro Златен прах, съдържа 1800мг лиофилизиран, гранулиран прах на пакетчета. Едно пакетче съдържа следното: 820мг въглехидрати, 488мг белтък, целулоза (диетични фибри) 284мг, мазнини 47мг и 0.19мг натрий. Съгласно Ръководство за терапевти от 2009, водата (при 68мг/пакетче) съдържа: 0.1мг Fe, 0.24мг, 0.24мг Ca, 37 мг K, 0.01мг тиамин, 0.04мг ергостерол и 0.59мг ниацин. Резултатите от тестовете за тежки метали (живак, кадмий, олово и арсеник) са съобразени със стриктните регулации за храните в Япония. Оценката на безопасността се базира на лабораторни данни и субективни/обективни симптоми, получени при старта и след 2,4 и 6 месец след прилагане на тестовия продукт.

При първите 30 субекта е приложена най-ниската доза (1 пакетче/ден), следващите 24 субекта приемат средната доза(2 пакетчета/ден) и на последните 24 е приложена най-високата доза (3 пакетчета/ден). Изследваните ежедневно приемали 1 (1.8гр), 2 (3.6гр) или 3 (5.4гр) пакетчета перорално за 6 месеца. Следните лабораторни параметри са измервани при проучването: брой бели кръвни клетки (WBC), брой червени кръвни клетки (RBC), хемоглобин (Hb), хематокрит (Ht), тромбоцитен брой, аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT), гама-глутамил транспептидаза (γ-GTP), алкална фосфатаза (ALP), общ билирубин (T-bil), общ холестерол (T-cho), общ белтък (TP), албумин, кръвна урея азот (BUN), креатинин, натрий (Na), калий (K), хлор (Cl) и С-реактивен протеин (CRP). Графикът на интервенции е посочен във Фигура 1.

Таблица 1: Включващи критерии и демографски и клинични характеристики на предварително третираните пациенти (n = 78).

Статистически анализ. Бе използван ANOVA анализ за определяне на значимите различия в кръвната биохимия. Съответно преди и след приема на 1,2 и 3 пакетчета Sen-Sei-Ro.

2.3 Дефиниране на странични ефекти и причина. Страничните събития биваха определяни по субективно/обективни симптоми и лабораторни данни, съгласно с Общите терминоложки критерии за странични ефекти към Националния раков институт, версия 3.0 (NCI-CTCAE v3.0). Като странични бяха определяни всякакви нежелани събития, наблюдавани при пациентите по време на проведеното проучване. Дефинирането на причинно следствената връзка проучване – странични събития е посочена в Таблица 2.

Фигура 1. График на проучване

Таблица 2: Определяне на причинно-следствената връзка между проучване и странични ефекти.

Таблица 3. Обобщение на основните странични ефекти

Един пакет/ дневно

Два пакета/ дневно

Три пакета/ дневно

3. Резултати.

3.1. Пациенти. Осемдесет и един пациента отговаряха на критериите за подбор и бяха включени в проучването. От 81 включени, 78 участваха в оценка на безопасността на Agaricus blazei Murill, като три пациента не потвърдиха съгласие за интервенция. Отказа се дължеше на неспособността на тези пациенти да приемат препарата от фино гранулиран прах, не конкретно поради факта, че съдържа Агарикус. В рамките на проучването, нямаше случаи пациенти да отказват прием на продукта поради непоносимост към мириса и вкуса. Характеристиките на тези 78 пациента са посочени в Таблица 1. Комплайънса бе над 90% за всички пациенти.

3.2. Субективни/обективни симптоми. Обобщение на основните наблюдавани странични събития при девет от пациентите (12%) са показани в Таблица 3. При седем от деветте пациента се прекъсна приема на гранулиран прах Agaricus blazei Murill преди приключване на проучването за безопасност. И в допълнение, един от пациентите спря приема на добавката пет месеца след началото на проучването, поради поставената му диагноза повторна поява на първичен тумор.

Таблица 4. Странични ефекти на база кръвните биохимични резултати.

В Таблица 3 пациент №55 (59-годишна жена с рак на яйчниците), бе включена в проучването след хирургична намеса и шест цикъла на химиотерапия (паклитаксил/карбоплатин), с цел допълнителната постоперативна терапия. Два месеца след началото на приема на Агарикус, пациентка се оплаква от уртикария. При посещението й в болницата се наблюдават чернодробна дисфункция (AST 24(13-33), ALT 31(6-27), T-bil 1.7(0.3-1.2)) и уртикариални обриви. Консумацията на Агарикус незабавно е преустановена и пациентката е инжектирана с хепатопротектор и са приложени антиалергични препарати пер ос. Три седмици по-късно лабораторните данни са в норма и уртикариалните обриви са изчезнали. Лимфоцит стимулиращия лекарствен тест (DLST) срещу Agaricus blazei Murill продукта бил позитивен. При пациентката не са наблюдавани алергични реакции в миналото. Причинно следствената връзка между Agaricus blazei Murill и страничните явления е определена като категорична.

Пациент №19 (69-годишен мъж с рак на простата) е включен след хирургично лечение в проучването. След месец консумация на Агарикус се появило гадене. То изчезнало след спиране на добавката и се появило отново като симптом при последвал прием на Агарикус. Причинно следствената връзка между Агарикус и гаденето е счетена за възможна.

Пациент №4 (47-годишна жена) е включена след радикална хистеректомия с рак на маточната шийка. След едномесечен прием на Агарикус се оплаква от коремна болка. Добавката е вече спряна, когато диагностичната картина показва чревна обструкция. Седмица след прекратяване на приема, обструкцията изчезва. Въпреки, че не е обновяван приема на добавката, обструкцията се появява отново един месец по-късно. Връзката между прием на Агарикус и обструкцията е определена като възможна.

Въпреки преходните храносмилателни симптоми, наблюдавани при пациенти №6 (70-годишен мъж с рак на пикочен мехур) и №27 (70-годишен пациент с рак на простатата), те продължили участие в проучването, като дори не приемали нищо за тези допълнителни събития. Връзката между Агарикус и храносмилателния дискомфорт е счетена за възможна. Причинността за страничните явления при другите пациенти (№11, № 32, №34 и №38) е определена, придържайки се към дефинициите посочени в Таблица 2.

3.3. Лабораторни данни. Страничните събития, изведени от кръвния биохимичен анализ, са представени в Таблица 4. Когато пациенти, чиито резултати са извън нормата, продължаваха да приемат добавка, техните лабораторни резултати се нормализираха без никакво допълнително третиране в периода на проучването ( с изключение на пациент №55, Таблица 3). Приложените клинични тестове, различни от тези в Таблица 4, не показаха някакви отклонения. Като цяло стойностите на кръвната картина не показаха големи различия, спрямо тези преди третиране с добавката. Изключение направиха измерените стойности на RBC (P= .04), хемоглобин (Р= .03), хематокрит (Р= .005), общ холестерол (Р= .02), TP (Р= .02) и креатинин (Р= .04). Тези различия, обаче, бяха меки, преходни и бързо се връщаха към нормални стойности (лабораторните данни не са представени).

4. Дискусия

Въпреки големия брой доклади за преклиничната безопасност и ефикасност на продукти на база на Agaricus blazei Murill, е нужно допълнително оценяване.

Важно е да се отбележи, че честотата за настъпване на остри хепатити, е ограничена до единични или много малко на брой докладвани клинични случаи при пациенти с рак, преминали през химиотерапия с епизодичен прием на Agaricus blazei Murill. В много плацебо-контролирани клинични проучвания, обвързани с прием на Agaricus blazei Murill, подобни умерени до остри хепатити или фатални чернодробни дисфункции не са наблюдавани [42-53].

Хранителните алергии и храносмилателния дискомфорт са вписани като новооткрити събития (Фигура 2). Необходими са допълнителни проучвания върху безопасността.

Измежду 78 субекта, при един (1/78 или 1 %) се наблюдава хранителна алергия, причинена от Agaricus blazei Murill. Агарикус е припознаван да притежава и биологични ефекти, в това число имуномодулаторен и противотуморен. Последните се дължат на повишен Th1 отговор, който се различава от Тh2 отговора, предизвикан от IgE-медиираните алергии. Освен това, Ellertsen et al., показват, че Агарикус може и да предпази от развитие на алергии и терапевтично да третира вече установени такива [50]. Хранителната алергия към Агарикус е евентуална възможност, обаче, при всички хора, в това число и онкоболни в ремисия.

Фигура 2. Противоположни реакции на продуктите от Agaricus blazei Murill. Нашето проучване върху изучаване на безопасността на Agaricus blazei Murill показа, че хранителната алергия и храносмилателния дискомфорт са новооткрити като явления за този тип продукти.

Гъбите са богати на антигени, но като цяло степента на развитие на алергии към гъбите е непозната величина [51]. Вида Агарикус е докладван в миналото като контактен сенсибилизатор [52–55]. Наскоро, са докладвани ексудативни еритема мултиформе [56] и хронични хейлити [57], предизвикани от Agaricus blazei Murill. Освен това, Herrera-Mozo et al., демонстрират съществуването на нов алерген, отговорен за крос-реактивността на Agaricus bisporus и спаначни плесени (Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, и/или Aspergillus fumigatus) при алергични пациенти [58]. Понастоящем не е открит крос-реактивен антиген между Agaricus blazei Murill и други храни или алергени. При пациент 55, която в рамките на проучването се оплаква от уртикария, не е открито нещо особено значимо в медицинската й история, включително и алергични реакции.

В настоящото проучване открихме, че смилателни симптоми като гадене и диария не се наблюдават често. В тази връзка, бе наблюдавано подобрение в храносмилателните функции при пациенти с констипация, вероятно в резултат на приемането на диетични фибри (284мг/пакет) с гранулирания прах Agaricus blazei Murill. Гастроинтестиналните прояви, свързани с Агарикус вероятно се влияят от състоянието и физиологичния отговор на пациента.

Важно е, да се вземе под внимание и естествената променливост на Агарикус. Хранителните добавки Agaricus blazei Murill са природни продукти, чиито химичен състав варира, в зависимост от фактори като географско положение, климат и време за прибиране на реколтата от плодни тела. Достъпните на пазара продукти, също, се различават по съдържание и концентрация на химичните съставки. Като това важи не само за различни производители, а дори и за различните партиди на един и същ производител. Дори и при стандартизация на съдържанието, по познати активни или маркерни съставки за постигане на по-съвместимо фармацевтично качество, отново се наблюдават вариации в концентрациите на другите съставки. Последното, често, води до изменение или потенциране на ефективността на активната съставка.

Тези вариации могат да доведат до различия във фармакологичната активност in vitro, както и да повлияят върху бионаличността при хора. Тъй като съдържанието е от критично значение, Японски индустриални групи въвеждат доброволни стандарти за продуктова безопасност. Необходимо е, обаче, и правителството да изготви някакви правила за проверка на безопасността на хранителните добавки. Вземайки под внимание безопасността, свързана с консумацията на гъбата Агарикус като храна или хранителна добавка, следва да се отчете и факта, че много от видовете съдържат агаритин и тежки метали, като кадмий. Японската комисия по храните, упълномощена от Японското правителство, е притеснена за потенциалната канцерогенност на агаритина, присъстващ както в Agaricus blazei, така и в Agaricus bisporus. Съществуват няколко публикации с негативни данни, продължили 2 години и с цел изучаване хроничната канцерогенност, за Agaricus blazei Murill [13], Agaricus bisporus [59] и високи дози агаритин [60, 61]. Наскоро тези резултати са валидизирани при ползване на Stratagene F344 LacI плъхове, като не е доказано присъствие на ДНК повтори, прикрепени към агаритинов мутагенен метаболит(и) – приемани са по 80мг агаритин/кг/дневно за 90 дни [45]. Kyowa’s Powder Gold съдържа 5мг/литър кадмий или дори по-малко на пакетче. При режим три пакетчета дневно, приетия кадмий би бил 15мг/литър или по-малко. Това количество приет кадмий се равнява на едва 25% от допустимите нива за храните [62].

В заключение настоящото предварително клинично проучване (78 субекта) показва, че гранулирания прах Agaricus blazei Murill се приема добре при повечето пациенти и, че приложените дози 1.8/3.6/5.4 на ден за период от 6 месеца не предизвикват отклонения от лабораторните параметри. Това мало-мащабно клинично проучване изглежда подкрепя факта, че продуктите Agaricus blazei Murill, произведени от Kyowa Wellness са безопасни. Не се препоръчва прием, единствено при рядко наблюдавани алергични реакции.

Настоящото клинично проучване осигурява и важна база данни, на която би могло да стъпи едно широкомащабно клинично проучване със стандартизирани Агарикус продукти за последващо потвърждаване и подкрепяне на текущите открития.

Литература

1. I. Hyodo, N. Amano, K. Eguchi et al., “Nationwide survey on complementary and alternative medicine in cancer patients in Japan,” Journal of Clinical Oncology, vol. 23, no. 12, pp. 2645–2654, 2005.
2. F. Firenzuoli, L. Gori, and G. Lombardo, “The medicinal mushroom Agaricus blazei murrill: review of literature and pharmaco-toxicological problems,” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 5, no. 1, pp. 3–15, 2008.
3. Y. B. Ker, K. C. Chen, C. C. Chyau et al., “Antioxidant capability of polysaccharides fractionated from submerge-cultured Agaricus blazei mycelia,” Journal of Agricultural and Food Chemistry, vol. 53, no. 18, pp. 7052–7058, 2005.
4. R. C. R. N. Menoli, M. S. Mantovani, L. R. Ribeiro, G. Speit, and B. Q. Jordão, “Antimutagenic effects of the mushroom Agaricus blazei Murrill extracts on V79 cells,” Mutation Research – Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis, vol. 496, no. 1-2, pp. 5–13, 2001.
5. H. Ito, K. Shimura, H. Itoh, and M. Kawade, “Antitumor effects of a new polysaccharide-protein complex (ATOM) prepared from Agaricus blazei (Iwade strain 101) ‘Himematsutake’ and its mechanisms in tumor-bearing mice,” Anticancer Research, vol. 17, no. 1A, pp. 277–284, 1997.
6. H. Kobayashi, R. Yoshida, Y. Kanada et al., “Suppressing effects of daily oral supplementation of beta-glucan extracted from Agaricus blazei Murill on spontaneous and peritoneal disseminated metastasis in mouse model,” Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, vol. 131, no. 8, pp. 527–538, 2005.
7. M. Kawamura and H. Kasai, “Delayed cell cycle progression and apoptosis induced by hemicellulase-treated Agaricus blazei,” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 4, no. 1, pp. 83–94, 2007.
8. H. Kasai, L. M. He, M. Kawamura et al., “IL-12 production induced by Agaricus blazei fraction H (ABH) involves Toll-like receptor (TLR),” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 1, pp. 259–267, 2004.
9. M. Zhong, A. Tai, and I. Yamamoto, “In vitro augmentation of natural killer activity and interferon-γ production in murine spleen cells with Agaricus blazei fruiting body fractions,” Bioscience, Biotechnology and Biochemistry, vol. 69, no. 12, pp. 2466–2469, 2005.
10. L. K. Ellertsen, G. Hetland, E. Johnson, and B. Grinde, “Effect of a medicinal extract from Agaricus blazei Murill on gene expression in a human monocyte cell line as examined by microarrays and immuno assays,” International Immunopharmacology, vol. 6, no. 2, pp. 133–143, 2006.
11. I. P. Lee, “Multi-potential cancer preventive efficacy and the current safety status of Agaricus blazei Murill products,” Japanese Journal of Complementary and Alternative Medicine, vol. 6, no. 2, pp. 75–87, 2009.
12. Y. Liu, Y. Fukuwatari, KO. Okumura et al., “Immunomodulating activity of Agaricus brasiliensis KA21 in mice and in human volunteers,” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 5, no. 2, pp. 205–219, 2008.
13. I. P. Lee, B. H. Kang, J. K. Roh, and J. R. Kim, “Lack of carcinogenicity of lyophilized Agaricus blazei Murill in a F344 rat two-year bioassay,” Food and Chemical Toxicology, vol. 46, no. 1, pp. 87–95, 2008.
14. H. Mukai, T. Watanabe, M. Ando et al., “Clinical experience of severe hepatotoxicity in advanced cancer patients following consumption of Agaricus (Himematsutake) extract,” Japanese Cancer Therapy, vol. 36, p. 775, 2001.
15. P. D. King and M. C. Perry, “Hepatotoxicity of chemotherapy,” Oncologist, vol. 6, no. 2, pp. 162–176, 2001.
16. M. C. Perry, “Chemotherapeutic agents and hepatotoxicity,” Seminars in Oncology, vol. 19, no. 5, pp. 551–565, 1992.
17. D. A. Aubrey, “Massive hepatic necrosis after cyclophosphamide,” British medical journal, vol. 3, no. 722, p. 588, 1970.
18. R. H. Hruban, S. S. Sternberg, P. Meyers, M. Fleisher, C. Menendez-Botet, and J. K. Boitnott, “Fatal thrombocytopenia and liver failure associated with carboplatin therapy,” Cancer Investigation, vol. 9, no. 3, pp. 263–268, 1991.
19. H. Joensuu, K. O. Soderstrom, and V. Nikkanen, “Fatal necrosis of the liver during ABVD chemotherapy for Hodgkin’s disease: a case report,” Cancer, vol. 58, no. 7, pp. 1437–1440, 1986.
20. R. J. Spiegel, P. A. Pizzo, J. C. Fantone, and H. J. Zimmerman, “Fatal hepatic necrosis after high-dose chemotherapy following haloalkane anesthesia,” Cancer Treatment Reports, vol. 64, no. 10-11, pp. 1023–1029, 1980.
21. R. Raper, L. Ibels, and C. Lauer, “Fulminant hepatic failure due to allopurinol,” Australian and New Zealand Journal of Medicine, vol. 14, no. 1, pp. 63–65, 1984.
22. W. Liu, F. L. Makrauer, A. A. Qamar, P. A. Jänne, and R. D. Odze, “Fulminant hepatic failure secondary to erlotinib,” Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 5, no. 8, pp. 917–920, 2007.
23. H. Mukai, T. Watanabe, M. Ando, and N. Katsumata, “An alternative medicine, Agaricus blazei, may have induced severe hepatic dysfunction in cancer patients,” Japanese Journal of Clinical Oncology, vol. 36, no. 12, pp. 808–810, 2006.
24. W. C. Rose, S. G. Bradley, and I. P. Lee, “Potentiation of the toxicity of several antitumor agents by Salmonella typhosa endotoxin,” Toxicology and Applied Pharmacology, vol. 23, no. 1, pp. 102–111, 1972.
25. W. C. Rose, “Interaction of bacterial toxins in the toxicity of chemotherapeutic agents,” CRC critical reviews in toxicology, vol. 2, no. 2, pp. 159–209, 1973.
26. M. M. Hansen, L. Ranek, S. Walbom, and N. I. Nissen, “Fatal hepatitis following irradiation and vincristine,” Acta Medica Scandinavica, vol. 212, no. 3, pp. 171–174, 1982.
27. J. Y. N. Lau, C. L. Lai, H. J. Lin et al., “Fatal reactivation of chronic hepatitis B virus infection following withdrawal of chemotherapy in lymphoma patients,” Quarterly Journal of Medicine, vol. 73, no. 270, pp. 911–917, 1989.
28. J. H. Hoofnagle, G. M. Dusheiko, and D. F. Schafer, “Reactivation of chronic hepatitis B virus infection by cancer chemotherapy,” Annals of Internal Medicine, vol. 96, no. 4, pp. 447–449, 1982.
29. O. Kajimoto, Y. Ikeda, M. Yabune, A. Sakamoto, and Y. Kajimoto, “The safety of extended consumption of freezing dryness Agaricus blazei (Iwade strain 101) Himematsutake,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 34, no. 1, pp. 103–117, 2006. View at Google Scholar · View at Scopus
30. Y. Kajimoto, N. Izui, T. Toyoda, and M. Takeguchi, “Clinical findings of influence of four weeks’ intake of Agaricus blazei Muriil (ABMK) on subjects with mild hypertension,” Health Sciences, vol. 22, no. 3, pp. 316–328, 2006.
31. H. Inuzuka and T. Yoshida, “Clinical utility of ABCL (Agalicus Mushroom Extract) treatment for C-type hepatitis,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 30, no. 2, pp. 103–107, 2002.
32. W. S. Ahn, D. J. Kim, G. T. Chae et al., “Natural killer cell activity and quality of life were improved by consumption of a mushroom extract, Agaricus blazei Murill Kyowa, in gynecological cancer patients undergoing chemotherapy,” International Journal of Gynecological Cancer, vol. 14, no. 4, pp. 589–594, 2004.
33. B. Grinde, G. Hetland, and E. Johnson, “Effects on gene expression and viral load of a medicinal extract from Agaricus blazei in patients with chronic hepatitis C infection,” International Immunopharmacology, vol. 6, no. 8, pp. 1311–1314, 2006.
34. R. Enoki, S. Inatomi, K. Ouchi, Y. Adumi, and K. Mashiko, “The safety of normal and excessive ingestion of Agaricus blazei in healthy persons,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 34, no. 11, pp. 1247–1257, 2006.
35. H. Kobayashi, S. Inatomi, K. Ouchi, Y. Adumi, and T. Tsuchida, “Hypotensive effects and safety of extracts squeezed from Agaricus blazei on high-normal blood pressure and mild hypertensive subjects,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 34, no. 12, pp. 1323–1341, 2006.
36. K. I. Ishibashi, M. Motoi, Y. Liu, N. N. Miura, Y. Adachi, and N. Ohno, “Effect of oral administration of dried royal sun agaricus, Agaricus brasiliensis S. Wasser et al. (Agaricomycetideae), fruit bodies on anti-β-glucan antibody titers in humans,” International Journal of Medicinal Mushrooms, vol. 11, no. 2, pp. 117–131, 2009.
37. C. H. Hsu, Y. L. Liao, SU. C. Lin, K. C. Hwang, and P. Chou, “The mushroom Agaricus blazei Murill in combination with metformin and gliclazide improves insulin resistance in type 2 diabetes: a randomized, double-blinded, and placebo-controlled clinical trial,” Journal of Alternative and Complementary Medicine, vol. 13, no. 1, pp. 97–102, 2007.
38. S. Inatomi, K. Ouchi, Y. Adumi, H. Kobayashi, and T. Tsuchida, “Effect of extracts squeezed from Agaricus blazei for high-normal blood pressure or mild hypertension on human blood pressure,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 34, no. 12, pp. 1295–1309, 2006.
39. S. Inatomi, K. Ohuchi, Y. Adumi et al., “The safety of excessive ingestion of Agaricus blazei in high-normal blood pressure persons,” Japanese Pharmacology and Therapeutics, vol. 34, no. 12, pp. 1311–1321, 2006.
40. K. Yoshimura, N. Ueda, K. Ichioka, Y. Matsui, A. Terai, and Y. Arai, “Use of complementary and alternative medicine by patients with urologic cancer: a prospective study at a single Japanese institution,” Supportive Care in Cancer, vol. 13, no. 9, pp. 685–690, 2005.
41. J. A. Talcott, J. A. Clark, and I. P. Lee, “Measuring perceived effects of drinking an extract of basidiomycetes Agaricus blazei murill: a survey of Japanese consumers with cancer,” BMC Complementary and Alternative Medicine, vol. 7, article no. 32, 2007.
42. http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/02/h0213-3.html.
43. http://www.agaricus-blazei.jp/.
44. “Stratagene Products: In vivo mutagenic test system: Transgenicλ-lacI F344 rats (Big Blue™ rats) from Stratagene (La Jolla, CA, USA),” http://www.genomics.agilent.com/.
45. “Japanese Food Safety Evaluation Committee 2.28,” Document No.0228001, 2008.
46. I. P. Lee, H. C. Yun, N Stammer et al., “Safety Evaluation of Panax ginseng extracts: a lack of Mutagenicity in the Salmonella typhimurium and Chinese hamster V79 cells,” in Proceedings of the 4th International Ginseng Symposium, Daejeon, Korea, September 1984.
47. H. U. Aeschbacher, P. A. Finot, and U. Wolleb, “Interactions of histidine-containing test substances and extraction methods with the Ames mutagenicity test,” Mutation Research, vol. 113, no. 2, pp. 103–116, 1983.
48. S. Arimoto, K. Negishi, and H. Hayatsu, “A modification of the Ames test procedure: accelerated growth of the His revertants,” Mutation Research, vol. 91, no. 4-5, pp. 407–411, 1981.
49. H. U. Aechbacker, “Mutagenicity testing of whole food products,” in Progress in Environmental Mutagenesis, M. Alacevis, Ed., vol. 7, pp. 201–205, Elsevier, Amsterdam, The Netherlands, 1980.
50. L. K. Ellertsen and G. Hetland, “An extract of the medicinal mushroom Agaricus blazei Murill can protect against allergy,” Clinical and Molecular Allergy, vol. 7, article no. 6, 2009.
51. A. Koivikko and J. Savolainen, “Mushroom allergy,” Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 43, no. 1, pp. 1–10, 1988.
52. H. H. Hopkins, “Mushroom dermatitis; report of a case,” A. M. A. Archives of Dermatology and Syphilology, vol. 67, pp. 632–633, 1953.
53. M. J. Korstanje and W. J. B. M. Van de Staak, “A case of hand eczema due to mushrooms,” Contact Dermatitis, vol. 22, no. 2, pp. 115–116, 1990.
54. L. Kanerva, T. Estlander, and R. Jolanki, “Airborne occupational allergic contact dermatitis from champignon mushroom,” American Journal of Contact Dermatitis, vol. 9, no. 3, pp. 190–192, 1998.
55. S. Simeoni, A. Puccetti, D. Peterlana, E. Tinazzi, and C. Lunardi, “Occupational allergic contact dermatitis from champignon and Polish mushroom,” Contact Dermatitis, vol. 51, no. 3, pp. 156–157, 2004.
56. Y. Horiuchi, “Exudative papules due to agaricus mushroom extracts,” Journal of Dermatology, vol. 29, no. 4, pp. 244–245, 2002.
57. M. Suehiro, N. Katoh, and S. Kishimoto, “Cheilitis due to Agaricus blazei Murill mushroom extract,” Contact Dermatitis, vol. 56, no. 5, pp. 293–294, 2007.
58. I. Herrera-Mozo, B. Ferrer, J. L. Rodriguez-Sanchez, and C. Juarez, “Description of a novel panallergen of cross-reactivity between moulds and foods,” Immunological Investigations, vol. 35, no. 2, pp. 181–197, 2006.
59. B. Toth, J. Erickson, and P. Gannett, “Lack of carcinogenesis superfluous by the baked mushroom Agaricus bisporus in mice: different feeding regimen,” In Vivo, vol. 11, no. 3, pp. 227–231, 1997.
60. B. Toth, C. R. Raha, L. Wallcave, and D. Nagel, “Attempted tumor induction with agaritine in mice,” Anticancer Research, vol. 1, no. 5, pp. 255–258, 1981.
61. B. Toth and H. Sornson, “Lack of carcinogenicity of agaritine by subcutaneous administration in mice,” Mycopathologia, vol. 85, no. 1-2, pp. 75–79, 1984.
62. “Japanese Food Safety Code No. 789,” Japanese Ministry of Health, Labor, and welfare, August, 2009.

Research Article: Phase I Clinical Study of the Dietary Supplement, Agaricus blazei Murill, in Cancer Patients in Remission